（一）行政复议申请书（公民/法人或者其他组织） 

申请人：（姓名）  　      性别     出生年月           

身份证（其他有效证件）号码         工作单位                 

住所（联系地址）           邮政编码      电话       

(法人或者其他组织)（名称）                             

住所（联系地址）            邮政编码      电话      

法定代表人或者主要负责人（姓名）  职务               

委托代理人：（姓名）          电话                   

被申请人：（名称）                                   

行政复议请求：                                      

                                                       。 

事实和理由：                                         

                                                       。 

此致 

（行政复议机关名称） 

附件：1.申请书副本    份 

      2.申请人身份证明材料复印件 

3.其他有关材料   份 

4.授权委托书（有委托代理人的） 

　　　　　　申请人（签名或者盖章）：             

                （申请行政复议的日期）   年　月  日 

（二）口头申请行政复议笔录   

申请人：（姓名）　       性别　     出生年月　      

身份证（其他有效证件）号码          工作单位        

住所（联系地址）         邮政编码       电话        

委托代理人：（姓名）               电话                 

被申请人：（名称）                                       

行政复议请求：                                      

                                                       。 

事实和理由：                                        

                                                       。 

（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。 

　　　　　申请人（签名或者盖章）：              

          （申请行政复议的日期）      年　月  日 

              记录人：